Десять советов по оптимизации использования вазопрессоров у пациентов в критическом состоянии с гипотензией

Intensive Care Med (2022) 48:736–739 https://doi.org/10.1007/s00134-022-06708-y

Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patientwith hypotension

Matthieu Legrand and Alexander Zarbock

Гипотензия очень часто встречается у пациентов в критическом состоянии и связана с повышенной смертностью. Гипотензия, определяемая как низкое артериальное давление с доказанным подозрением на органную гипоперфузию, часто требует дифференцированной катехоламиновой терапии, включающей вазопрессоры и инотропы. Здесь мы обсудим десять советов по оптимизации использования вазопрессоров у пациентов в критическом состоянии.

Установите целевые значения среднего или диастолического артериального давления

Среднее артериальное кровяное давление (MAP) представляет собой входное давление для перфузионного давления для большинства органов. Диастолическое кровяное давление является ключевым для коронарного перфузионного давления. Систолическое артериальное давление сильно зависит от податливости крупных кровеносных сосудов и не является ключевым фактором перфузионного давления. Как правило, на перфузионное давление органов (OPP) влияют MAP и венозное давление (CVP) (например, OPP = MAP-CVP).

Определение целей MAP направлено на предотвращение гипоперфузии органов и обеспечение доставки кислорода, а также на предотвращение потенциально ненужного чрезмерного воздействия вазопрессоров. Установка целевого диастолического артериального давления также может быть показана пациентам с нестабильной стенокардией или хронической легочной гипертензией с риском низкого коронарного перфузионного давления. В то время как показания к инвазивному мониторингу артериального давления могут обсуждаться в каждом конкретном случае, в целом мы считаем, что показаниями являются потребность в вазопрессорах в течение более пары часов или потребность в высоких дозах.

Индивидуализация целевых показателей артериального давления

Результаты исследования 65 [1] и исследования SEPSIPAM [2] позволяют предположить, что MAP 65 мм рт. ст. подходит для большинства пациентов. Ориентация на более высокое кровяное давление может быть связана с повышенным риском нежелательных явлений. Однако существует вариабельность между пациентами в отношении перфузионного давления органов.Хроническая гипертензия в анамнезе сама по себе не является показанием к более высоким целевым значениям МАР. В то время как в исследовании SEP-SIPAM пациенты с артериальной гипертензией в анамнезе имели более низкую частоту тяжелого острого повреждения почек (AKI) в целевой группе с более высоким давлением, пациенты с артериальной гипертензией в анамнезе в исследовании 65 имели более низкую 90-дневную смертность в группе низкого давления. группа (медиана МАР 65 мм рт. ст., скорректированное ОШ 0,67; 95% ДИ 0,49–0,85).Повышение МАР с помощью норадреналина с 60 до 75 мм рт. ст. у больных с дистрибутивным шоком после операции на сердце улучшало почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, а дальнейшее повышение ассоциировалось с различными ответами [3].

Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов с постоянным подозрением на гипоперфузию (например, прогрессирующее AKI , длительное время наполнения капилляров, измененный психический статус) правомерно проводить «исследование с более высоким МАР» с использованием вазопрессорной провокации при отсутствии гиповолемии. Оценка перфузии органов затруднена и чаще всего зависит от функциональных показателей (например, скорости клубочковой фильтрации, диуреза). Прикроватное УЗИ может помочь в оценке оптимального перфузионного давления [4]. Известные сосудистые заболевания в анамнезе (например, стеноз сонных артерий) также могут инициировать такое исследование у пациентов с симптомами гипоперфузии. Мы рекомендуем переоценивать эти целевые значения на регулярной основе (например, каждые 4-6 часов), чтобы избежать ненужного воздействия более высоких доз вазопрессоров.

Вазопрессоры индуцируют рекрутирование эндогенной жидкости и могут ограничивать положительный баланс жидкости

Вазопрессоры повышают артериальное давление за счет повышения системного сосудистого сопротивления. Их сосудосуживающее действие на венозную систему также способствует увеличению венозного возврата (за счет увеличения «напряженного объема», повышающего системное венозное давление) и впоследствии увеличивает сердечный выброс [5]. Таким образом, введение вазопрессоров может имитировать болюс жидкости за счет рекрутирования эндогенной жидкости. Кроме того, норадреналин снижает вызванную воспалением проницаемость капилляров [6]. Применение вазопрессоров может ограничивать положительный баланс жидкости (Fig. 1). Несмотря на то, что мы рекомендуем исключать гиповолемию с помощью водной провокации, мы начинаем введение вазопрессоров рано (вместе с жидкостями) у пациентов с тяжелой гипотензией (например, МАР < 50–55 мм рт. ст.).

Повторно оценить баланс жидкости и сердечный выброс после начала вазопрессоров

Влияние чистых вазопрессоров (т. е. вазопрессина, который является агонистом рецептора V1) на сердечную функцию и сердечный выброс долгое время вызывало озабоченность. В подгрупповом анализе Vasopressin and Septic Shock Trial сердечный индекс не отличался между низкими дозами вазопрессина (т.е. до 0,03 ЕД/мин) и норэпинефрином (3,65 (стандартное отклонение (SD) 1,52) по сравнению с 3,55 (SD 1,05) л/мин/м2 через 24 ч после рандомизации), но с широкой вариабельностью и за счет более частого использования инотропов (74% против 44%) [7]. Более высокие дозы могут вызвать чрезмерную вазоконстрикцию, приводящую к коронарной, мезентериальной и дигитальной ишемии. Однако более высокие дозы вазопрессоров могут изменить сердечный выброс из-за снижения перфузии миокарда или увеличения постнагрузки [8, 9]. Мы рекомендуем переоценивать сердечную функцию и сердечный выброс у пациентов с гипотензией при использовании вазопрессоров.

Рассмотрите средства с другим механизмом действия в качестве агента второй линии

Норадреналин рекомендуется в качестве сосудосуживающего средства первой линии у пациентов с сепсисом или дистрибутивным шоком [10]. Добавление второго вазопрессорного агента с другим сосудосуживающим механизмом действия может ограничить побочные эффекты катехоламинов. Низкие дозы вазопрессина снижают риск фибрилляции предсердий [21% против 29%, RR, 0,77 (95% ДИ 0,67-0,88)] [11] и может улучшить функцию почек у пациентов с вазодилататорным шоком.

Ангиотензин II стал доступен в некоторых странах совсем недавно [12], при этом имеется мало данных о его безопасности и влиянии на исходы. У некоторых пациентов наблюдается дефицит ангиотензина II из-за сниженной активности ангиотензинпревращающего фермента (ACE) или повышенной активности дипептидилпептидазы 3, которая инактивирует ангиотензин II [13].Использование ангиотензина II у пациентов с гиперренинемией, отражающей дефицит ангиотензина II, связано с лучшими результатами. Однако этот биомаркер недоступен. AKI при сепсисе связано со снижением уровня ангиотензина II и/или экспрессии рецепторов ангиотензина-1 [14], и использование ангиотензина II у этих пациентов было связано с лучшим исходом. Эти пациенты должны быть основной целью применения ангиотензина II в ожидании получения дополнительных данных. Данных по безопасности недостаточно, чтобы рекомендовать использование неселективных ингибиторов оксида азота (например, метиленового синего, гидроксокобаламина).

Рассмотрите возможность добавления гидрокортизона у пациентов при использовании высоких доз вазопрессоров

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гидрокортизон с флудрокортизоном снижает дозы вазопрессоров у пациентов с септическим шоком, которым требуются высокие дозы вазопрессоров (например, эквивалент норадреналина ≥ 0,25 мкг/кг/мин) и у которых имеется полиорганная недостаточность [10, 15]. Влияние на исход неясно.

Вазопрессин у больных с правожелудочковой недостаточностью

Из-за отсутствия V1-рецепторов в легочных артериях вазопрессин не увеличивает сопротивление легочных сосудов. Эти данные учитывают физиологию и получены из доклинических моделей с очень ограниченными клиническими данными, не считая отчетов о случаях заболевания [16]. С другой стороны, было показано, что норадреналин немного повышает сопротивление легочных сосудов, а также улучшает функцию правого желудочка благодаря своему инотропному действию. Это может быть преимуществом у пациентов со сниженной функцией правого желудочка, нуждающихся в вазопрессорах. С этой целью у пациентов с системной вазодилатацией и измененной функцией правого желудочка норадреналин представляет собой препарат первой линии, а вазопрессин с инотропами является альтернативой.

Максимальной дозы вазопрессоров не существует

Неудивительно, что высокие дозы вазопрессоров были связаны с более высоким риском смерти, учитывая более высокую тяжесть заболевания у этих пациентов. В некоторых учреждениях могут быть установлены максимальные дозы вазопрессоров. Это может либо самоограничить вероятность выздоровления (например, прекращение жизнеобеспечения, потому что пациенты считаются некурабельными), либо привести к толерантности к низкому артериальному давлению. Оше и др. и другие. сообщили о 90-дневной выживаемости 40% пациентов, получавших вазопрессоры > 1 мкг/кг/мин, что подчеркивает удовлетворительную выживаемость при очень высоких дозах вазопрессоров [17].

Энтеральное зондовое питание может быть начато под вазопрессорами

Было показано, что норадреналин и низкие дозы вазопрессина улучшают мезентериальную перфузию и микроциркуляцию кишечника. С другой стороны, при применении адреналина сообщалось о нарушении микроперфузии кишечника. Энтеральное питание (EN) безопасно для пациентов, получающих менее 0,3 мкг/кг/мин норадреналина. При более высоких дозах риск мезентериальной ишемии увеличивается при EN но остается очень низким. В исследовании NUTRREA 2 пациенты с высокими дозами вазопрессоров (норэпинефрин 0,44 [0,22–0,93] мкг/кг/мин) были рандомизированы для раннего и отсроченного EN . В ранней группе наблюдалась более высокая частота мезентериальной ишемии (2% против 1%). Риск был значительно выше при использовании добутамина и с более высоким баллом по шкале SAPS II (≥ 62) [18]. В этой популяции EN, вероятно, следует отложить. Ультразвук (например, резистивный индекс цветного допплера) можно использовать для оценки спланхнической перфузии [4].

Вазопрессоры можно безопасно вводить через периферический катетер

Обсервационные исследования и рандомизированные исследования показали, что введение вазопрессоров (например, норадреналина) через хорошо функционирующий периферический катетер безопасно [19]. Таким образом, обеспечение доступа к центральным венам не должно задерживать начало вазопрессоров у пациентов в критическом состоянии.

References

1. Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K et al (2020) Effect of reduced exposure tovasopressors on 90-day mortality in older critically ill patients with vasodilatory hypotension: arandomized clinical trial. JAMA 323:938–949. https://doi.org/10.1001/jama.2020.0930

2. Asfar P, Meziani F, Hamel J-F et al (2014) High versus low blood-pressure target in patientswith septic shock. N Engl J Med 370:1583–1593. https:// doi.org/10.1056/NEJMoa1312173

3. Redfors B, Bragadottir G, Sellgren J et al (2011) Effects of norepinephrine on renal perfusion,filtration and oxygenation in vasodilatory shock and acute kidney injury. Intensive Care Med 37:60–67. https://doi.org/10. 1007/s00134-010-2057-4

4. Corradi F, Via G, Tavazzi G (2020) What’s new in ultrasound-based assess- ment of organperfusion in the critically ill: expanding the bedside clinical monitoring window for hypoperfusion in shock. Intensive Care Med 46:775–779. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05791-y

5. Monnet X, Jabot J, Maizel J et al (2011) Norepinephrine increases cardiac preload and reducespreload dependency assessed by passive leg raising in septic shock patients. Crit Care Med 39:689–694. https://doi.org/10. 1097/CCM.0b013e318206d2a3

6. Joffre J, Lloyd E, Wong E et al (2021) Catecholaminergic vasopressors reduce toll-like receptoragonist-induced microvascular endothelial cell permeability but not cytokine production. Crit CareMed 49:e315–e326. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000004854

7. Gordon AC, Wang N, Walley KR et al (2012) The cardiopulmonary effects of vasopressin compared with norepinephrine in septic shock. Chest 142:593–605. https://doi.org/10.1378/chest.11-2604

8. Russell JA (2019) Vasopressor therapy in critically ill patients with shock. Intensive Care Med45:1503–1517. https://doi.org/10.1007/ s00134-019-05801-z

9. Bleakley C, de Marvao A, Athayde A et al (2021) The impact of norepi- nephrine on myocardialperfusion in critical illness. J Am Soc Echocardi- ogr 34:1019–1020.https://doi.org/10.1016/j.echo.2021.05.008

10. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W et al (2021) Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47:1181–1247.https://doi.org/10.1007/ s00134-021-06506-y

11. McIntyre WF, Um KJ, Alhazzani W et al (2018) Association of vasopressin pluscatecholamine vasopressors vs catecholamines alone with atrial fibrillation in patients with distributiveshock: a systematic review and meta-analysis. JAMA 319:1889–1900.https://doi.org/10.1001/jama.2018. 4528

12. Wieruszewski PM, Wittwer ED, Kashani KB et al (2021) Angiotensin II infusion for shock: a multicenter study of postmarketing use. Chest 159:596–605.https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2074

13. Bellomo R, Forni LG, Busse LW et al (2020) Renin and survival in patients given angiotensin IIfor catecholamine-resistant vasodilatory shock. A clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 202:1253–1261. https://doi.org/10. 1164/rccm.201911-2172OC

14. Leisman DE, Fernandes TD, Bijol V et al (2021) Impaired angiotensin II type 1 receptorsignaling contributes to sepsis-induced acute kidney injury. Kidney Int 99:148–160.https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.07.047

15. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C et al (2018) Hydrocortisone plus fludrocortisone for adultswith septic shock. N Engl J Med 378:809–818. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1705716

16. Mizota T, Fujiwara K, Hamada M et al (2017) Effect of arginine vasopressin on systemic andpulmonary arterial pressure in a patient with pulmonary hypertension secondary to pulmonaryemphysema: a case report. JA Clin Rep 3:1. https://doi.org/10.1186/s40981-016-0072-3

17. Auchet T, Regnier M-A, Girerd N, Levy B (2017) Outcome of patients with septic shock andhigh-dose vasopressor therapy. Ann Intensive Care 7:43. https://doi.org/10.1186/s13613-017-0261-x

18. Piton G, Le Gouge A, Boisramé-Helms J et al (2022) Factors associated with acute mesentericischemia among critically ill ventilated patients with shock: a post hoc analysis of the NUTRIREA2trial. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06637-w

Pancaro C, Shah N, Pasma W et al (2020) Risk of major complications after perioperative norepinephrine infusion through peripheral intravenous lines in a multicenter study. Anesth Analg131:1060–1065. https://doi. org/10.1213/ANE.0000000000004445